RESOLUÇÃO
NORMATIVA ANS Nº 545, DE 23 DE SETEMBRO DE 2022
Dispõe sobre as normas para
o envio de informações do Sistema de Informações de Produtos - SIP, para
acompanhamento da assistência prestada aos beneficiários de planos privados de assistência
à saúde e dá outras providências.
A
Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do
que dispõem o inciso XXXI do artigo 4º e o inciso II do artigo 10, da Lei nº
9.961, de 28 de janeiro de 2000, o caput do artigo 20, da Lei nº 9.656, de 3 de
junho 1998, e o inciso IV do art. 42 da Resolução Regimental nº 21, de 26 de
janeiro de 2022, e em cumprimento ao Decreto nº 10.139, de 28 de novembro de
2019, em reunião realizada em 19 de setembro de 2022, adotou a seguinte
Resolução Normativa e eu, Diretor-Presidente, determino sua publicação
CAPÍTULO
I
DAS
DISPOSIÇÕES PRELIMINARES
Art.
1º Esta Resolução dispõe sobre as normas para o envio de informações do Sistema
de Informações de Produtos - SIP, que tem como finalidade acompanhar a assistência
de serviços prestada aos beneficiários de planos de saúde.
Art.
2º O envio do SIP é obrigatório para todas as operadoras de planos de saúde com
registro ativo na ANS.
§
1º As informações assistenciais referentes aos itens previstos no Anexo I desta
Resolução Normativa devem ser encaminhadas pelas operadoras com registro ativo
na ANS que possuem ao menos um produto registrado com assistência
médico-hospitalar com ou sem assistência odontológica, e também pelas
operadoras exclusivamente odontológicas com ao menos um produto registrado na
ANS, independentemente da data de concessão de autorização de funcionamento.
§
2º Ficam dispensadas do envio previsto neste artigo as operadoras de planos de
saúde classificadas como administradoras de benefícios.
Art.
3º As operadoras médico-hospitalares são as que comercializam os planos que
apresentam uma ou algumas das segmentações referência, ambulatorial e
hospitalar, com ou sem obstetrícia, com ou sem cobertura odontológica, conforme
previsto nos incisos I a IV do artigo 12 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de
1998.
Art.
4º As operadoras de planos de saúde deverão utilizar a versão Extensible Markup Language - XML, criada especificadamente para o envio do
SIP/ANS.
CAPÍTULO
II
DAS
DISPOSIÇÕES GERAIS
Art.
5º As informações de que trata esta Resolução Normativa são referentes aos
beneficiários da operadora de planos de saúde com direito a usufruir da
assistência à saúde no item assistencial em questão, durante o período
correspondente.
§
1º Devem ser informados os eventos e despesas exclusivamente de beneficiários
que mantêm contrato com a operadora de planos de saúde, independentemente de compartilhamento
de risco/repasse continuado da assistência para outras operadoras de planos de
saúde.
§
2º Nos casos de compartilhamento de risco/repasse continuado da assistência, a
operadora de planos de saúde que detém o contrato com o beneficiário deverá
informar o total dos eventos e das despesas realizadas
pela operadora de planos de saúde que prestou o atendimento.
Art.
6º As informações assistenciais reconhecidas no trimestre devem ser alocadas
por tipo de contratação do plano, unidade federativa de ocorrência dos eventos
e trimestre de ocorrência dos eventos.
§
1º Os eventos e despesas reconhecidas em trimestres posteriores aos de suas
ocorrências, deverão ser alocados por trimestre de ocorrência dos eventos, em
campo específico nos arquivos subsequentes.
§
2º As informações assistenciais devem ser enviadas com a dedução de eventuais
glosas (de eventos, de despesas), que também deverão estar alocadas de acordo
com o trimestre de ocorrência dos eventos a que se referem.
§
3º As operadoras de planos privados de assistência à saúde com até cem mil
beneficiários estão dispensadas do envio por unidade federativa de ocorrência
dos eventos.
Art.
7º As operadoras de que trata o art. 2º deverão enviar as informações
assistenciais considerando os seguintes prazos e períodos:
I
- 1º trimestre - meses de janeiro a março: prazo até o último dia útil de maio;
II
- 2º trimestre - meses de abril a junho: prazo até o último dia útil de agosto;
III
- 3º trimestre - meses de julho a setembro: prazo até o último dia útil de
novembro; e
IV
- 4º trimestre - meses de outubro a dezembro: prazo até o último dia útil de
fevereiro do ano subsequente.
CAPÍTULO
III
DAS
DISPOSIÇÕES FINAIS
Art.
8º O envio do SIP à ANS não exime as operadoras de planos de saúde da obrigação
de apresentar documentação comprobatória da veracidade das informações
prestadas, bem como de quaisquer outros documentos e informações que a ANS vier
a requisitar.
Art.
9º O Anexo I dessa Resolução Normativa apresenta as informações a serem
enviadas pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde e estará
disponível para consulta no sítio eletrônico da ANS https://www.gov.br/ans/pt-br.
Art.
10. Para lançamento das informações no SIP deverão ser observadas as instruções
de preenchimento contidas no Manual de Orientação do SIP, disponível para
consulta e cópia no sítio eletrônico da ANS https://www.gov.br/ans/pt-br.
Parágrafo
único. As informações deverão ser enviadas observando a última versão do
aplicativo disponível no sítio eletrônico da ANS https://www.gov.br/ans/pt-br.
Art.
11. A inobservância ao disposto nesta Resolução sujeitará o infrator às
penalidades previstas na regulamentação vigente.
Art.
12. Ficam revogados:
I
- a Resolução de
Diretoria Colegiada - RDC n˚ 85, de 21 de setembro de 2001;
II
- a Resolução
Normativa - RN n˚ 61, de 19 de dezembro de 2003;
III
- a Resolução
Normativa - RN n˚ 205, de 8 de outubro de 2009;
IV
- a Resolução
Normativa - RN n˚ 229, de 3 de setembro de 2010;
V
- o inciso VI do art. 1˚ e o art. 7˚ da Resolução Normativa - RN n˚ 274, de 20 de
outubro de 2011;
VI
- a Resolução
Normativa - RN n˚ 399, de 12 de fevereiro de 2016; e
VII
- a Instrução
Normativa - IN n˚ 21, de 8 de outubro de 2009, da Diretoria de
Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO.
Art.
13. Esta Resolução Normativa entra em vigor na data da sua publicação.
PAULO
ROBERTO REBELLO FILHO
Diretor-Presidente
ANEXO
I
IDENTIFICAÇÃO
DA OPERADORA
I.
Registro ANS: |_|_|_|_|_|_|
II.
Razão Social: ___________________________________________________________
III.
Período: |_| trimestre |_|_|_|_|
IV.
Tipo de contratação do plano: ( ) Individual ou
familiar ( ) Coletivo empresarial ( ) Coletivo por adesão
I.
REGISTRO ANS
Número
de 6 dígitos que identifica o registro da operadora de plano de saúde junto à
ANS.
II.
RAZÃO SOCIAL
Razão
ou denominação social da operadora, sem abreviaturas.
III.
PERÍODO
Identificação
do trimestre e do ano das informações. São considerados os seguintes períodos:
1º
trimestre - meses de janeiro a março;
2º
trimestre - meses de abril a junho;
3º
trimestre - meses de julho a setembro;
4º
trimestre - meses de outubro a dezembro.
IV.
TIPO DE CONTRATAÇÃO DO PLANO
Individual
ou familiar: Plano privado de assistência à saúde individual ou familiar é
aquele que oferece cobertura da atenção prestada para a livre adesão de
beneficiários, pessoas naturais, com ou sem grupo familiar.
Coletivo
Empresarial: Plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial é aquele
que oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à
pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária.
Coletivo
por Adesão: Plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão é aquele
que oferece cobertura da atenção prestada à população que mantenha vínculo com pessoas
jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial.
ITEM
ASSISTENCIAL
Corresponde
às consultas médicas, outros atendimentos ambulatoriais, exames, terapias,
internações, causas selecionadas de internação, nascido vivo, demais despesas
médico hospitalares e procedimentos odontológicos.
II.
EVENTOS OCORRIDOS
Somatório
das ocorrências reconhecidas com beneficiários da operadora fora do período de
carência. Os eventos ocorridos devem ser registrados nas categorias do Anexo
deste normativo, segundo sua natureza e por Unidade Federativa, independente de serem decorrentes de procedimentos
constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
A.CONSULTAS
MÉDICAS: Total de atendimentos prestados por profissional habilitado pelo
Conselho Regional de Medicina, com fins de diagnóstico e orientação
terapêutica, em regime ambulatorial, de caráter eletivo, urgência ou
emergência. O somatório dos eventos informados nos itens 1 e 2 deve
corresponder ao total de "A. CONSULTAS MÉDICAS".
1.
Consultas médicas ambulatoriais: Atendimentos prestados por profissional
habilitado pelo Conselho Regional de Medicina em regime ambulatorial.
Por
existirem outras especialidades médicas além daquelas discriminadas no Anexo, o
somatório dos eventos informados nos itens 1.1 a 1.25 pode não corresponder ao
total de "1. Consultas médicas ambulatoriais".
2.
Consultas médicas em pronto socorro: Atendimentos prestados por profissional
habilitado pelo Conselho Regional de Medicina em pronto socorro.
B.
OUTROS ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS: Atendimentos realizados em regime
ambulatorial de caráter eletivo, urgência ou emergência, incluindo honorários
profissionais, medicamentos, materiais e taxas (exceto consultas médicas,
exames e terapias). Inclui atendimentos com profissionais de nível superior.
Por
existirem outros atendimentos ambulatoriais além daqueles discriminados no
Anexo, o somatório dos eventos informados nos itens 1 a 5 pode não corresponder
ao total de "B. OUTROS ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS".
C.
EXAMES: Total de procedimentos de auxílio diagnóstico utilizados para
complementar a avaliação do estado de saúde, em regime ambulatorial, de caráter
eletivo, urgência ou emergência, incluindo honorários profissionais,
medicamentos, materiais e taxas. Por existirem outros exames além daqueles
discriminados no Anexo, o somatório dos eventos informados nos itens 1 a 20
pode não corresponder ao total de "C. EXAMES".
Exames
por faixa etária:
3.
Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótica em mulheres de 25 a 59 anos:
Número de exames colpocitopatológicos de colo de
útero (exame Papanicolaou) realizados em mulheres na
faixa etária de 25 a 59 anos de idade.
10.1
Mamografia em mulheres de 50 a 69 anos: Número de exames de mamografia
realizadas em mulheres na faixa etária de 50 a 69 anos de idade.
14.
Pesquisa de sangue oculto nas fezes em pessoas de 50 a 69 anos: Número de
exames de pesquisa de sangue oculto nas fezes realizados em pessoas na faixa
etária de 50 a 69 anos.
D.
TERAPIAS: Total de atendimentos utilizando métodos de tratamento, em regime
ambulatorial, de caráter eletivo, urgência ou emergência, incluindo honorários
profissionais, medicamentos, materiais e taxas.
Por
existirem outras terapias além daquelas discriminadas no Anexo, o somatório dos
eventos informados nos itens 1 a 6 pode não corresponder ao total de " D.
TERAPIAS".
Procedimentos
de vasectomia que forem realizados em ambulatório deverão ser informados em
"D. TERAPIAS".
E.
INTERNAÇÕES: Total de internações classificadas conforme o principal
procedimento gerador identificado por ocasião da alta hospitalar.
Para
apurar o "IV. Total de despesa líquida" devem ser consideradas as
despesas com hotelaria, honorários profissionais, medicamentos, materiais,
taxas, terapias e exames realizados durante a internação, conforme a
especificidade da execução do item, por ocasião da alta hospitalar.
Tipo
de internação: O somatório dos itens 1 a 5 deve corresponder ao total de
"E. INTERNAÇÕES".
1.
Clínica: Internação objetivada por realização de acompanhamento clínico ou
diagnóstico em ambiente hospitalar.
2.
Cirúrgica: Internação objetivada por realização de ato cirúrgico em paciente em
ambiente hospitalar.
2.1
Cirurgia bariátrica: Internações decorrentes do procedimento de cirurgia
bariátrica.
2.2
Laqueadura tubária: Internações decorrentes do procedimento de laqueadura
tubária.
2.3
Vasectomia: Internações decorrentes do procedimento de vasectomia.
2.4
Fratura de fêmur (60 anos ou mais): Internações decorrentes de fratura de fêmur
em pessoas com 60 anos de idade ou mais.
2.5
Cage de coluna: Internações para colocação de cage de
coluna.
2.6
Revisão de artroplastia: Internações para revisão de artroplastia.
2.7
Implante de CDI (cardioversor desfibrilador
implantado): Internações de implantes de CDI.
2.8
Implantação de marcapasso: Internações para
implantação de marcapasso.
3.
Obstétrica: Internação objetivada por realização de acompanhamento,
diagnóstico, intervenção de caráter obstétrico em ambiente hospitalar.
3.1
Parto Normal: Procedimentos nos quais os conceptos nascem por via vaginal.
3.2
Parto Cesáreo: Procedimentos cirúrgicos, nos quais os conceptos são extraídos
mediante incisão das paredes abdominal e uterina.
4.
Pediátrica: Internação médica voltada para a manutenção da saúde e para a
oferta de cuidados médicos às crianças desde o nascimento até a adolescência.
4.1
Internação de 0 a 5 anos de idade por doenças respiratórias: Internações por
doenças respiratórias em crianças na faixa etária de 0 a 5 anos de idade, cujo
código do diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido
nos grupos de diagnóstico J00 a J22, J45 e J46 do Capítulo X (Doenças do
aparelho respiratório) da Classificação Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados à Saúde - 10ª versão (CID-10).
4.2
Internação em UTI no período neonatal: Internações em UTI, ocorridas no
intervalo de vida de 0 a 28 dias de idade, cujo código do diagnóstico
principal, registrado na alta hospitalar, está contido no Capítulo XVI (Algumas
afecções originadas no período perinatal) da CID-10.
4.2.1
Internações em UTI no período neonatal por até 48 horas: Internações em UTI,
ocorridas no intervalo de vida de 0 a 6 dias de idade, cujo código do
diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido no Capítulo
XVI (Algumas afecções originadas no período perinatal) da CID-10, por até 48
horas.
5.
Psiquiátrica: Internação relacionada com a aplicação de princípios da
psiquiatria no cuidado de doentes mentais.
Regime
de internação: O somatório dos itens 1 a 3 deve corresponder ao total de
"E. INTERNAÇÕES".
1.
Hospitalar: Regime de internação em que o paciente recebe o atendimento em
ambiente hospitalar.
2.
Hospital-dia: Forma de assistência intermediária entre a internação hospitalar
e o atendimento ambulatorial para realização de procedimentos clínicos,
cirúrgicos, diagnósticos e terapêuticos, que requeiram a permanência do
paciente na Unidade por um período máximo de 12 horas.
2.1
Hospital-dia em saúde mental: Atendimentos em hospital-dia para saúde mental.
3.
Domiciliar: Conjunto de ações integradas, sistematizadas, articuladas e
regulares desenvolvidas pela equipe de saúde no domicílio, com o objetivo de
promover e/ou restabelecer a saúde de pessoas em seu contexto socioeconômico,
cultural e familiar, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente
com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada.
Inclui visita domiciliar, consulta de profissional de nível superior no
domicílio, o planejamento e a realização de procedimentos.
F.
CAUSAS SELECIONADAS DE INTERNAÇÃO: Motivo da internação de acordo com a CID-10.
Por
existirem outras causas de internação além daquelas discriminadas no Anexo, o
somatório dos eventos informados nos itens 1 a 5 pode não corresponder ao total
de "F.
CAUSAS
SELECIONADAS DE INTERNAÇÃO".
1.
Neoplasias: Internações por neoplasias, cujo código do diagnóstico principal,
registrado na alta hospitalar, está contido nos grupos de diagnóstico C00 a D48
do Capítulo II da CID-10.
1.1
Câncer de mama feminino: Internações por câncer de mama feminino, cujo código
do diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido nos
grupos de diagnóstico C50 e D05 do Capítulo II (Neoplasias) da CID-10.
1.1.1
Tratamento cirúrgico de câncer de mama feminino: Internações para realização de
um dos procedimentos selecionados: quadrantectomia ou
mastectomia simples ou mastectomia
radical ou mastectomia radical modificada (com ou sem
linfadenectomia axilar) para tratamento de câncer de mama, cuja definição
compreende os grupos de diagnóstico C50 e D05 do Capítulo II (Neoplasias) da
CID-10.
1.2
Câncer de colo de útero: Internações por câncer de colo de útero, cujo
diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido nos grupos
de diagnóstico C53 e D06 do Capítulo II (Neoplasias) da CID-10.
1.2.1
Tratamento cirúrgico de câncer de colo de útero: Internações para realização de
um dos procedimentos selecionados: histerectomia total (via alta ou baixa),
histerectomia total ampliada (via alta ou baixa), histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral (via alta ou baixa) e traquelectomia (via alta ou baixa) para tratamento de
câncer de colo de útero, cuja definição compreende os grupos de diagnóstico C53
e D06 do Capítulo II (Neoplasias) da CID10.
1.3
Câncer de cólon e reto: Internações por câncer de cólon e reto, cujo
diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido grupos de
diagnóstico C18 a C20 e D01.0 a D01.2 do Capítulo II (Neoplasias) da CID-10.
1.3.1
Tratamento cirúrgico de câncer de cólon e reto: Internações para realização de
um dos procedimentos selecionados: amputação abdomino-perineal
do reto (completa), colectomia total com ileo-reto-anamastose, colectomia total com ileostomia, proctocolectomia total, proctocolectomia
total com reservatório ileal e retossigmoidectomia
abdominal para tratamento de câncer de cólon e reto, cuja definição compreende
os grupos de diagnóstico C18 a C20 e D01.0 a D01.2 do Capítulo II (Neoplasias)
da CID-10.
1.4
Câncer de próstata: Internações por câncer de próstata, cujo diagnóstico
principal, registrado na alta hospitalar, está contido no grupo de diagnóstico
C61 do Capítulo II (Neoplasias) da CID-10.
1.4.1
Tratamento cirúrgico de câncer de próstata: Internações para realização de um
dos procedimentos selecionados: prostatavesiculectomia
radical e prostatectomia a céu aberto para tratamento
do câncer de próstata, cuja definição compreende o grupo de diagnóstico C61 do
Capítulo II (Neoplasias) da CID-10.
2.
Diabetes mellitus: Internações por diabetes mellitus, cujo código do
diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido nos grupos
de diagnóstico E10 a E14, do Capítulo IV (Doenças endócrinas, nutricionais e
metabólicas) da CID-10. 3. Doenças do aparelho circulatório: Internações por
doenças do aparelho circulatório, cujo código do diagnóstico principal,
registrado na alta hospitalar, está contido nos grupos de diagnóstico I00 a I99
do Capítulo IX (Doenças do aparelho circulatório) da CID-10.
3.
Doenças do aparelho circulatório: Internações por doenças do aparelho
circulatório, cujo código do diagnóstico principal, registrado na alta
hospitalar, está contido nos grupos de diagnóstico I00 a I99 do Capítulo IX (Doenças
do aparelho circulatório) da CID-10.
3.1
Infarto agudo do miocárdio: Internações por infarto agudo do miocárdio, cujo
código do diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido
nos grupos de diagnóstico I21 e I22 do Capítulo IX (Doenças do aparelho
circulatório) da CID-10.
3.2
Doenças hipertensivas: Internações por doenças hipertensivas, cujo código do
diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido nos grupos
de diagnóstico I10 a I15 do Capítulo IX (Doenças do aparelho circulatório) da
CID-10.
3.3
Insuficiência cardíaca congestiva: Internações por insuficiência cardíaca
congestiva, cujo código do diagnóstico principal, registrado na alta
hospitalar, está contido no grupo de diagnóstico I50.0 do Capítulo IX (Doenças
do aparelho circulatório) da CID-10.
3.4
Doenças cerebrovasculares: Internações por doenças cerebrovasculares, cujo
código do diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido
nos grupos de diagnóstico I60 a I69 do Capítulo IX (Doenças do aparelho
circulatório) da CID-10.
3.4.1
Acidente vascular cerebral: Internações por acidente vascular cerebral, cujo
código do diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido
nos grupos de diagnóstico I64 do Capítulo IX (Doenças do aparelho circulatório)
da CID-10.
4.
Doenças do aparelho respiratório: Internações por doenças do aparelho
respiratório, cujo código do diagnóstico principal, registrado na alta
hospitalar, está contido nos grupos de diagnóstico J00 a J99 do Capítulo X (Doenças
do aparelho respiratório) da CID-10.
4.1
Doença pulmonar obstrutiva crônica: Internações por doença pulmonar obstrutiva
crônica, cujo código do diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar,
está contido no grupo de diagnóstico J44 do Capítulo X (Doenças do aparelho
respiratório) da CID-10.
5.
Causas externas: Internações por causas externas, cujo código do diagnóstico
principal, registrado na alta hospitalar, está contido no grupo de diagnóstico
V01 a Y98 do Capítulo XX (Causas externas de morbidade e de mortalidade) da
CID-10.
G.
NASCIDO VIVO: É o produto da concepção que imediatamente após o nascimento, ou
seja, depois da expulsão ou da extração completa do corpo materno, manifesta
algum sinal vital, tal como batimentos do coração, pulsações do cordão
umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária, estando
ou não cortado o cordão umbilical e estando ou não desprendido da placenta.
H.
DEMAIS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES: Despesas assistenciais médico
hospitalares, acessórias aos atendimentos de promoção da saúde, prevenção de
doenças, diagnóstico, tratamento e reabilitação do paciente, incluindo despesas
não classificáveis nos demais itens deste anexo, menos os descontos obtidos no
pagamento de eventos. Incluem as atividades coletivas, aluguel de cadeiras de
rodas, remoção de paciente, campanha de vacinação, palestras, assistência
farmacêutica.
I.
PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS: Total de atendimentos com fins de diagnóstico e
orientação terapêutica em saúde bucal, em regime ambulatorial, de caráter
eletivo, urgência ou emergência.
Por
existirem outros procedimentos odontológicos além daqueles discriminados no
Anexo, o somatório dos eventos informados nos itens 1 a 11 pode não
corresponder ao total de "I. PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS"
1.
Consultas odontológicas iniciais: Consultas odontológicas destinadas à
elaboração do plano de tratamento, incluindo exame clínico, anamnese,
preenchimento de ficha clínica odontolegal,
diagnóstico das doenças/anomalias bucais do paciente e prognóstico. Neste item
não devem ser informadas as consultas de caráter emergencial ou pericial.
2.
Exames radiográficos: Métodos de auxílio diagnóstico realizados a partir de
tomada radiográfica intra ou extrabucal.
3.
Procedimentos Preventivos: Procedimentos de prevenção em saúde bucal. Consistem
em procedimentos clínicos, educativos e/ou terapêuticos que interferem nas
causas das doenças bucais, impedindo e/ou retardando o aparecimento de lesões
relacionadas aos processos de doenças bucais. O somatório dos eventos
informados nos itens 3.1 a 3.3 não corresponde, necessariamente, ao total de
procedimentos preventivos.
3.1.
Atividade educativa individual: Atividades desenvolvidas individualmente,
destinadas a informar, motivar e orientar o beneficiário quanto à promoção da
saúde e prevenção das principais patologias bucais.
3.2.
Aplicação tópica de flúor por hemi-arcada:
Procedimentos destinados à aplicação tópica profissional de produtos fluorados
(verniz, gel, bochecho e/ou outros veículos) sobre a superfície dental. Podem
ser desenvolvidos em consultório ou escovódromo com
finalidade preventiva (de modo a evitar o aparecimento dos sinais clínicos da
doença cárie); ou com finalidade terapêutica (na remineralização
das manchas brancas ativas, intervindo nos estágios iniciais da doença inibindo
a progressão das lesões cariosas).
3.3.
Selante por elemento dentário (menores de 12 anos): Número de dentes, decíduos
e permanentes, que receberam aplicação de produtos nas superfícies dentais,
visando o selamento de fóssulas e sulcos, em
beneficiários menores de 12 anos de idade.
4.
Raspagem supra-gengival por hemi-arcada
(12 anos ou mais): Procedimentos de raspagem para a remoção de cálculo supra-gengival, em beneficiários com12 anos de idade ou
mais.
5.
Restauração em dentes decíduos por elemento (menores de 12 anos): Número de
dentes decíduos que receberam procedimentos restauradores da anatomia e função,
em decorrência de doenças bucais, traumatismo, ou afecção estrutural, em
beneficiários menores de 12 anos de idade.
6.
Restauração em dentes permanentes por elemento (12 anos ou mais): Número de
dentes permanentes que receberam procedimentos restauradores da anatomia e
função, em decorrência de doenças bucais, traumatismo, ou afecção estrutural,
em beneficiários com 12 anos de idade ou mais.
7.
Exodontia simples de permanentes (12 anos ou mais):
Número de dentes permanentes extraídos em função de acometimento por cárie ou
doença periodontal, à exceção das extrações de terceiro molar incluso/semi-incluso e dentes supra-numerários
e extrações por indicação ortodôntica, protética ou em decorrência de trauma,
em beneficiários com 12 anos de idade ou mais.
8.
Tratamento endodôntico concluído em dentes decíduos por elemento (menores de 12
anos): Número de dentes decíduos, cujos procedimentos de preparo e
preenchimento endodôntico com material obturador foram concluídos, independente do número de condutos radiculares, em
beneficiários menores de 12 anos de idade.
9.
Tratamento endodôntico concluído em dentes permanentes por elemento (12 anos ou
mais): Número de dentes permanentes, cujos procedimentos de preparo e preenchimento
endodôntico com material obturador foram concluídos, independente
do número de condutos radiculares, em beneficiários com 12 anos de idade ou
mais.
10.
Próteses odontológicas: Número de peças protéticas (prótese total, prótese fixa
múltipla e prótese removível) utilizadas na reabilitação odontológica. As
próteses odontológicas unitárias (cora total e restauração metálica fundida)
não devem ser informadas neste item.
11.
Próteses odontológicas unitárias (Coroa Total e Restauração Metálica Fundida):
Número de coroas totais e restaurações metálicas fundidas utilizadas para a
reabilitação da forma e função de dentes decíduos ou permanentes.
III.
BENEFICIÁRIOS DA OPERADORA FORA DO PERÍODO DE CARÊNCIA
Beneficiários
com contrato com a operadora, fora do período de carência, com direito a
usufruir da assistência à saúde no item assistencial em questão, durante o trimestre.
Devem
ser informados todos os eventos e despesas exclusivamente de beneficiários que
mantêm contrato com a operadora, independentemente de compartilhamento de risco/repasse
continuado da assistência para outras operadoras. Os atendimentos a
beneficiários de outras operadoras serão informados exclusivamente pela
operadora que detêm o contrato com o beneficiário e não devem ser considerados
para fins de envio das informações assistenciais pela operadora que presta o
atendimento.
Caso
haja procedimentos com diferentes prazos de carência dentro de um mesmo item
assistencial, adotar o de maior prazo. Para o item "E. INTERNAÇÕES",
considerar a maior carência, exceto parto, quando esse procedimento tiver
período superior ao das demais internações.
Caso
a operadora, por ordem judicial, seja obrigada a dar cobertura para um
beneficiário, e este esteja em período de carência para o item assistencial no
qual a cobertura foi prestada, a operadora deverá acrescentá-lo como
beneficiário fora do período de carência no item, enquanto o procedimento
estiver sendo prestado.
O
número de beneficiários fora do período de carência corresponde ao resultado
(desprezando se as casas decimais) do somatório de dias em que cada
beneficiário do plano, fora do período de carência, teve o direito de usufruir
da assistência à saúde no item assistencial durante o trimestre, dividido pelo
número de dias do trimestre, conforme ilustra a fórmula a seguir:
Fórmula
A = (n.º de dias em que beneficiário 1 teve direito de usufruir da assistência
à saúde no item assistencial durante o trimestre + n.º de dias em que o
beneficiário
2
teve direito de usufruir da assistência à saúde no item assistencial durante o
trimestre + ... + n.º de dias em que o beneficiário "n" teve direito
de usufruir da assistência à saúde no item assistencial durante o trimestre) /
(número de dias do trimestre).
Alternativamente,
o número de beneficiários fora do período de carência pode ser calculado como o
somatório do número de beneficiários da operadora com direito a usufruir da
assistência à saúde no item assistencial em cada um dos dias do trimestre,
dividido pelo número de dias do trimestre (desprezando-se as casas decimais).
Este cálculo é exemplificado pela fórmula a seguir:
Fórmula
B = (n.º de beneficiários com direito a usufruir da assistência a saúde no item assistencial no primeiro dia do trimestre +
... + n.º de beneficiários com direito a usufruir da assistência a saúde no item assistencial no último dia do trimestre) /
(número de dias do trimestre).
Nos
itens "E.4.1 Internação de 0 a 5 anos de idade por doenças respiratórias;
E.2.4 Fratura de fêmur (60 anos ou mais); I.5. Restauração em dentes decíduos
por elemento (menores de 12 anos); I.6. Restauração em dentes permanentes por
elemento (12 anos ou mais); I.7. Exodontias simples
de permanentes (12 anos ou mais); I.8. Tratamento endodôntico concluído em
dentes decíduos por elemento (menores de 12 anos); I.9 Tratamento endodôntico
concluído em dentes permanentes por elemento (12 anos ou mais)" informar o
número de beneficiários fora do período de carência na faixa etária
correspondente. Nos itens "C.3 Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal
oncótica em mulheres de 25 a 59 anos; C.10.1 Mamografia em mulheres de 50 a 69
anos", informar o número de beneficiários fora do período de carência de
acordo com o sexo e na faixa etária correspondente.
Nos
itens "C.3 Procedimento diagnóstico em citopatologia
cérvico-vaginal oncótica em mulheres de 25 a 59 anos;
C.10.1 Mamografia em mulheres de 50 a 69 anos", informar o número de
beneficiários fora do período de carência de acordo com o sexo e na faixa
etária correspondente.
IV.
TOTAL DE DESPESA LÍQUIDA
É
o gasto total, expresso em reais, com os eventos realizados (por Unidade
Federativa) pelos beneficiários com contrato com a operadora fora do período de
carência nos itens assistenciais definidos, descontados os valores de glosas.
Caso
a operadora negocie o pagamento de suas despesas assistenciais com os
prestadores de serviço, por valores pré-estabelecidos sob a forma de
"pacotes de procedimentos" ou por "capitação" estas devem
ser desagregadas para serem informadas nos itens específicos estabelecidos
neste anexo.
Capitação:
Modalidade de pagamento em que a operadora paga um valor 'per capita' pela
assistência à saúde a um conjunto de beneficiários, independente da prestação
do serviço.
Pacotes
de procedimentos: Modalidade de pagamento em que a operadora, na ocorrência de
um evento, paga um valor pela prestação de um conjunto de procedimentos ou
serviços, independente de estarem discriminados na
fatura do atendimento.