RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 442, DE 20 DE DEZEMBRO DE 2018
(Revogado pela Resolução Normativa n° 574, de
28/02/2023, a partir de 03/04/2023)
Altera a Resolução
Normativa - RN nº 393, de 9 de dezembro de 2015, que dispõe sobre os
critérios de constituição de Provisões Técnicas a serem observados pelas
operadoras de planos privados de assistência à saúde.
A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde
Suplementar - ANS, em vista do que dispõe as alíneas "b",
"d" e "e" do inciso IV e parágrafo único do artigo 35- A da
Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso XLII do artigo 4º e inciso II do
artigo 10, ambos da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, os §§ 2º e 3º do
artigo 1º da Lei nº 10.185, de 12 de fevereiro de 2001, a alínea "a"
do inciso II do artigo 30 e os incisos III e VII do artigo 12 e o inciso X do
artigo 14 do Anexo IV, todos da Resolução Regimental – RR nº 1, de 17 de março
de 2017 e a Resolução Normativa - RN nº 430, de 7 de dezembro de 2017, em
reunião realizada em 18 de dezembro de 2018, adotou a seguinte Resolução
Normativa e eu, Diretor-Presidente Substituto, determino a sua publicação.
Art. 1º Esta Resolução Normativa - RN altera a Resolução
Normativa - RN nº 393, de 9 de dezembro de 2015, que dispõe sobre os
critérios de constituição de Provisões Técnicas a serem observados pelas
operadoras de planos privados de assistência à saúde.
Art. 2º A RN nº
393, de 9 de dezembro de 2015, passa a vigorar com as seguintes alterações:
"Art. 3º
.........................................................................
.....................................................................
II - Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e
Não Avisados - PEONA, referente à estimativa do montante de eventos/sinistros,
que já tenham ocorrido e que não tenham sido avisados à OPS, exceto quanto ao
disposto no inciso II-A deste artigo;
II-A - Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e
Não Avisados ocorridos no SUS - PEONA SUS, referente à estimativa do montante
de eventos/sinistros originados no Sistema Único de Saúde (SUS), que tenham
ocorrido e que não tenham sido avisados à OPS;
..............................................................
IV - Provisão para Prêmios/Contraprestações Não
Ganhas - PPCNG, referente à parcela de prêmio/contraprestação cujo período de
cobertura do risco ainda não decorreu;" (NR)
IV-A - Provisão para Insuficiência de
Contraprestação/Prêmio - PIC, referente à insuficiência de contraprestação/prêmio
para a cobertura dos eventos/sinistros a ocorrer, quando constatada; e
............................................................................."
(NR)
"Art. 4º As Provisões Técnicas, de que tratam
os incisos II, II-A, III e IV-A do art. 3º deverão ser apuradas conforme
metodologia atuarial definida por atuário legalmente habilitado e descrita em
NTAP." (NR)
"Art. 5º As OPS ficam obrigadas a comunicar à
DIOPE, formal e previamente, a metodologia atuarial própria adotada, bem como a
data base contábil referente ao início da contabilização das provisões de que
tratam os incisos II, II-A, III e IV-A do artigo 3º, quando estimadas por meio
de metodologia atuarial própria.
§1º A comunicação de que trata o caput deverá ser
assinada, pelo representante legal e pelo atuário responsável da OPS e deverá
ser protocolada na ANS até o mês anterior à data-base contábil referente ao
início de contabilização da provisão estimada por meio de metodologia atuarial.
§ 1º-A. Não havendo manifestação quanto a data-base
contábil referente ao início de contabilização da provisão será considerado o
mês seguinte à data de protocolo da comunicação na ANS;
............................................................................
§ 3º As NTAPs referentes
às provisões estabelecidas nos incisos II-A e IV-A do art. 3º devem acompanhar
a comunicação de que trata o caput." (NR)
"Art. 8º
........................................................................
......................................................................
Parágrafo único. Para fins de estimativa de PEONA,
as operadoras devem considerar as operações de corresponsabilidade pela gestão
dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários, como definidas no inc.
I do art. 3º da RN nº 430, de 2017 e alterações posteriores, para
dimensionamento da expectativa de utilização dos serviços de assistência médica
e/ou odontológica." (NR)
"Art. 10.
.......................................................................
...................................................................
§ 4º A OPS deverá passar a utilizar metodologia
atuarial de cálculo da PEONA em até 6 (seis) meses após o mês em que sua
carteira tenha excedido 100 (cem) mil beneficiários, comunicando à ANS e
observando o disposto nos arts. 4º, 5º e 6º."
(NR)
"Art. 11. As OPS de médio e pequeno porte
poderão adotar, para o cálculo da PEONA, a aplicação dos percentuais abaixo,
observando o maior entre os seguintes valores:
.................................................................................
§ 3º As OPS, que para atendimento aos beneficiários
vinculados a contratos de preço preestabelecido, realizam operações de
corresponsabilidade pela gestão dos riscos, nos termos do inciso I do art. 3º
da RN nº 430, de 2017, com remuneração acordada com a operadora prestadora em
preço pós estabelecido, deverão considerar o valor absoluto do montante de
contraprestação de corresponsabilidade nos cálculos previstos nos incisos I e II deste artigo, adicionando-o ao total de
contraprestações/prêmios líquidos e ao total de eventos/sinistros do
período." (NR)
"Art. 12. As OPS de médio e pequeno porte que
adotam metodologia atuarial para cálculo da PEONA não podem retornar ao uso dos
percentuais descritos no art. 11, salvo por determinação da ANS." (NR)
"Seção III-A
Da Provisão para Eventos Ocorridos e Não Avisados
no SUS - PEONA SUS
Art. 12-A. A PEONA SUS deverá ser constituída com
base em metodologia atuarial consistente, utilizando base de dados da própria
operadora.
Art. 12-B. Caso a OPS não possua metodologia
atuarial que atenda aos requisitos da presente RN, deverá observar, para cálculo
da PEONA SUS, o disposto no Anexo VIII desta RN." (NR)
"Seção V-A
Da Provisão para Insuficiência de
Prêmios/Contraprestações - PIC
Art. 14-A. A PIC deve ser apurada considerando-se
todos os contratos médico-hospitalares em preço preestabelecido e os seguintes
períodos mínimos:
I - um ano, a partir da data base de cálculo, para
os contratos de planos médico-hospitalares individuais/familiares;
II - um ano a partir da data base de cálculo ou até
o final da vigência dos contratos, o que acontecer primeiro, para todos os
contratos de planos médico-hospitalares não relacionados no inciso I.
Art. 14-B. As operadoras que não possuam
metodologia atuarial própria para cálculo da PIC, comunicada à DIOPE nos termos
do art. 5º, deverão utilizar como referência para a determinação do montante a
ser provisionado o fator de insuficiência de contraprestações/prêmios (FIC),
constante do Anexo VII desta RN, multiplicado pela soma dos valores das
contraprestações pecuniárias de planos privados de assistência à saúde de preço
preestabelecido nos últimos 12 meses." (NR)
......................................................................................................."
(NR)
"Art. 20-B. Os valores apurados da PIC poderão ser constituídos de
forma gradual e linear, ao longo de trinta e seis meses, a partir de janeiro de
2020."
(NR)
"Art. 22. Os anexos I
a VIII constituem parte integrante desta Resolução." (NR)
"ANEXO I
........................................................................................
4. Quanto
à PEONA e à PEONA SUS:
4.1 Caso a metodologia atuarial adotada na NTAP de PEONA ou de PEONA SUS
seja a da "Sinistralidade Esperada", o percentual de sinistralidade
considerado deverá ser justificado e estar acompanhado de seu respectivo
embasamento técnico.
................................................................................."
(NR)
"ANEXO II
......................................................................
............................................................................................
"ANEXO III
..................................................................................
............................................................................."
(NR)
"ANEXO IV
......................................................................
I)
Formato de base de dados de eventos indenizáveis:
As avaliações da metodologia atuariais de cálculo de PEONA deverão estar
acompanhadas de base de dados, em consonância com os demonstrativos contábeis e
o DIOPS, e no caso da PEONA SUS, deverão estar em consonância com os dados de
ressarcimento divulgados mensalmente pela ANS. A base de dados deve ser
arquivada em meio digital na formatação .xls, .dbf, .mdb ou .txt
e considerando no mínimo as seguintes informações:
.................................................................
Obs (5): As
operadoras também devem considerar nesta base de dados de eventos as
informações sobre eventuais operações de corresponsabilidade pela gestão dos
riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários para dimensionamento da
expectativa de utilização dos serviços de assistência médica e/ou odontológica." (NR)
"ANEXO VI
....................................................................
......................................................................................................"
(NR)
Art. 3º A RN nº
393, de 2015, fica acrescida dos Anexos VII e VIII, nos termos do Anexo
desta RN.
Art. 4º A constituição das provisões descritas nos
incisos II-A e IV-A do art. 3º da RN nº
393, de 2015, deve ser iniciada até 1º de janeiro de 2019.
Art. 5º Ficam revogados os §§ 2º e 3º do art. 10 e
o § 2º do art. 15, todos da RN nº
393, de 2015.
Art. 6º. Esta Resolução Normativa será submetida à
Avaliação de Resultados Regulatórios - ARR no prazo de dois anos, a contar de
sua publicação.
Art.7º. Os anexos desta Resolução Normativa estão
disponíveis para consulta no sítio institucional da ANS na internet -
www.ans.gov.br.
Art. 8º Esta Resolução Normativa entra em vigor na
data de sua publicação.
LEANDRO FONSECA DA SILVA
ANEXOS
“ANEXO VII
Fórmula
de cálculo do Fator de Insuficiência de Contraprestação e Prêmio – FIC
1. As
operadoras que não possuam metodologia atuarial própria para cálculo da
Provisão para Insuficiência de Prêmios/Contraprestações - PIC, comunicada à
DIOPE nos termos da presente Resolução, deverão utilizar como referência o
fator de insuficiência de contraprestações/prêmios – FIC, calculado conforme
abaixo:
Onde:
i
Contraprestações efetivas, são o montante de receitas com operações de
assistência à saúde subtraído o montante de tributos diretos de operações com
planos de assistência à saúde da operadora nos últimos 12 meses, incluindo o
mês de cálculo;
ii EIL:
Eventos indenizáveis líquidos registrados contabilmente nos últimos 12 meses,
incluindo o mês de cálculo;
iii DC:
Despesas de comercialização registradas contabilmente nos últimos 12 meses,
incluindo o mês do cálculo;
iv DA:
Despesas administrativas registradas contabilmente nos últimos 12 meses,
incluindo o mês de cálculo;
v Fcorresp: Valor absoluto das contraprestações de
corresponsabilidade cedida ou transferida registradas contabilmente nos últimos
12, incluindo o mês de cálculo.
2. Para
fins de apuração das contraprestações/prêmios pelas quais deve ser multiplicado
o FIC, como descrito no artigo 14-C da presente Resolução, deverão ser observados
os montantes reconhecidos como contraprestações líquidas/prêmios retidos,
adicionado o valor absoluto das contraprestações de corresponsabilidade cedidas
ou transferidas.
ANEXO VIII
Bases
técnicas para o cálculo da PEONA SUS por operadoras que não possuem metodologia
atuarial própria
1. As
operadoras que não possuam metodologia atuarial própria para cálculo da
Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados ocorridos no SUS –
PEONA SUS, comunicada à DIOPE nos termos da presente Resolução, deverão
observar, para cálculo da PEONA SUS, o menor entre os seguintes valores:
I – 115%
(cento e quinze por cento) do total dos eventos avisados nos últimos 24 (vinte
e quatro) meses, referentes aos procedimentos realizados na rede assistencial
do Sistema (SUS); e
II -
Fator Individual de PEONA SUS multiplicado pelo total dos eventos avisados nos
últimos 24 (vinte e quatro) meses, referentes aos procedimentos realizados na
rede assistencial do Sistema (SUS).
1.1 O
Fator Individual de PEONA SUS será aquele resultante da aplicação da seguinte
fórmula para cada operadora:
Onde:
i. “A”
refere-se ao terceiro trimestre de 2014, que é o primeiro trimestre do período
considerado no cálculo do percentual de que trata a fórmula acima;
ii. “B”
refere-se ao quarto trimestre de 2015, que é o último trimestre do período
considerado no cálculo do percentual de que trata a fórmula acima;
iii. EONA
SUS é o montante referente a soma dos valores devidos de procedimentos,
cobrados ou passíveis de cobrança de ressarcimento ao SUS para os quais não
foram emitidas GRU, ocorridos até o fim do trimestre de referência, mas ainda
não notificados como devido pela ANS à operadora até o fim do referido
trimestre. São considerados como valores devidos passíveis de cobrança de
ressarcimento ao SUS aqueles procedimentos que não foram impugnados e cujo
prazo de impugnação terminou, os indeferidos em 1ª instância e não recorridos,
e os não providos em 2ª instância;
iv. Foram
considerados nos Eventos SUS (24 meses) as notificações de ressarcimento ao SUS
cujos prazos de impugnação terminaram e que não foram impugnados pela
operadora, os indeferidos pela ANS em primeira instância e não recorridos, os
não providos em segunda instância e os cobrados com Guia de Recolhimento da
União (GRU).
1.1.
Foram considerados 6 (seis) trimestres de referência para o cálculo, sendo o
primeiro referente ao 3º trimestre de 2014 e o último referente ao 4º trimestre
de 2015.
1.2. O
percentual atribuído a operadora é 0 (zero) quando:
1.2.1 A
operadora não tiver EONA SUS nos dois últimos trimestres utilizados no cálculo;
1.2.2 O
resultado da média geométrica da divisão da EONA SUS pelos Eventos SUS (24
meses) for menor ou igual a 0,00009999.
1.3.
Sendo nulo o valor da EONA SUS em qualquer trimestre utilizado no cálculo, com
exceção dos dois últimos, imputou-se o valor de 1 × 10−11 à EONA SUS
daquele trimestre.
2. Serão
considerados no montante total de eventos avisados nos últimos 24 meses de que
tratam os incisos I e II do presente anexo, as notificações de ressarcimento ao
SUS que atendam aos mesmos critérios estabelecidos no subitem iv do item 1.1 deste anexo.
3. A ANS
divulgará mensalmente, por operadora, o Fator Individual de PEONA SUS e o
montante de eventos avisados nos últimos 24 meses de que trata o item 1 do
presente anexo, no Espaço da Operadora do sítio institucional da ANS.
4. O(s)
relatório(s) técnico(s) que tratam da definição do Fator Individual de PEONA
SUS serão disponibilizados no sítio institucional da ANS, na seção de “Dados do
Setor > Dados e Indicadores do Setor > Operadoras de planos privados de
saúde”, sob o título “Nota Metodológica para definição de percentual padrão
para PEONA SUS (especificando o ano de apuração)” até 30 de junho do ano.
5. Os
valores calculados de Fator Individual de PEONA SUS, a partir da base de dados
do Ressarcimento ao SUS, serão divulgados na Central de Relatórios do Espaço
das Operadoras do sítio institucional da ANS, ou em outro espaço que o
substitua, sendo objeto de estudo anualmente, a ser divulgado até 30 (trinta)
de junho de cada ano.